• Der Inhalt des Beatmungsbeutels beträgt gefüllt 1,3 bis 1,7 Liter. Hierbei gibt es Unterschiede je nach Hersteller und Modell.

• Durch das hintere Ventil (Bild) strömt die Atemluft von Außen in den Atembeutel hinein. Am hinteren Ventil befindet sich häufig der Anschluss für die Sauerstoffzufuhr (Bild) und für den Reservoierbeutel (Bild). Das hintere Ventil verschließt sich, wenn der Atembeutel zusammengedrückt wird.
• Die Dichtigkeit des hinteren Ventils prüfen Sie, indem Sie das vordere Ventil zuhalten (Bild) und gleichzeitig den Atembeutel (Bild) zusammenpressen. Es darf keine Luft entweichen. Wenn Sie nun das vordere Ventil öffnen, muss die Luft vorn aus dem Beutel strömen.

• Durch das vordere Ventil (Bild) strömt die Atemluft aus dem Beutel in die Atemwege des Patienten. Das vordere Ventil verhindert, dass die Ausatemluft wieder in den Atembeutel zurückströmt.
• Dieses Ventil wird entweder mit einer Atemmaske (Bild) zur Maskenbeatmung oder, bei intubierten Patienten, mit dem Beatmungstubus (Bild) verbunden.
• Die Dichtigkeit des vorderen Ventils prüfen Sie, indem Sie den Atembeutel zusammenpressen, so dass die Luft vorn entweicht. Nun verschließen Sie das hintere Ventil von außen (Bild). Jetzt darf keine Luft in den Beutel strömen (Bild). Erst wenn Sie das hintere Ventil öffnen muss Luft durch dieses hintere Ventil in den Beutel strömen.

 

Prüfen Sie den Atembeutel nach jeder Reinigung und vor jeder Benutzung.

Lassen Sie sich den Reinigungs- und Prüfvorgang bei dem in Ihrer Klinik verwendeten Modell erklären. Fragen Sie nach möglichen Fehlfunktionen und Fehlerquellen.

2. eine Beatmungsmaske in den Grössen 3, 4 und 5

• Die Beatmungsmaske ist aus Kunststoff gefertigt.
• Der untere Wulst (Bild) ist weich und passt sich der Gesichtsform an.
• Der mittelere Teil der Maske sollte durchsichtig (Bild) sein, damit Sie sehen wenn der Patient erbricht.
• Die Beatmungsmaske besitzt einen genormten Stutzen (Bild), andem der Beatmungsbeutel angeschlossen wird (Bild).
• Für die meisten Erwachsenen ist eine Beatmungsmake der Grösse 4 passend.

3. je einen Guedel-Tubus der in der Größe 3 und 4

• Der Guedel-Tubus (Bild) wurde ja schon im Kapitel "Hilfsmittel zum Freihalten der Atemwege" in dieser Lektion beschrieben.

4. je einen Endotrachealtubus (Bild) in der Größe 7,5 und 8,5 ID
(ID = Innendurchmesser)

Im Verlauf einer Reanimation wird nicht immer von einem Endotrachealtubus gesprochen. Häufig fragt der Arzt salopp nach dem "Tubus" oder spricht von einem "Schnorchel".

• Bei Reanimationen werden Tuben aus Einmalmaterial verwendet.
• Der Endotralealtubus besteht aus dem eigentlichen Beatmungsschlauch, einer Manschette am Tubusende (Bild), dem sogenantem "Cuff", einer Zuleitung (Bild) zur Manschette - diese wird auch Pilotschlauch genannt - und einem Kontrollballon (Bild) am anderen Ende des Pilotschlauches.
• Der kleine Endotrachealtubus 7,5 ID wird gewöhnlich für Frauen benutzt, der größere mit 8,5 ID für Männer.
• Die Größe des Tubus finden Sie auf der Verpackung und auf dem Kontrollballon vermerkt.
• Der Patient atmet über das innere Lumen (Bild) des Endotrachealtubus .
• Am Kontrollballon befindet sich ein kleines Hähnchen (Bild) oder ein Ventil; es wird geöffnet um den Cuff mit Luft zu füllen oder diese Luft bei der Extubation abzuziehen. Man spricht von "Blocken" und "Entblocken" des Tubus.
• Es existieren zahlreiche Arten von Endotrachealtuben. Sie unterscheiden sich z.B. in Material, Art des Cuffs, Vorbiegung oder Anzahl der Lumen.

5. einen Führungsstab

• Ein Führungstab (Bild) ist ein mit Kunststoff ummantelter biegsamer Metallstab.
• Zumindest ein Ende des Führungsstabes ist abgerundet (Bild).
• Der Führungsstab wird vor der Intubation in den Tubus eingeführt um ihn zu stabilisieren (Bild) oder um ihn bei schwieriger Intubation vorzubiegen.
• Die runde Spitze des Führungsstabes liegt in der Tubusspitze (Bild). Sie ragt nur auf ausdrückliche Anordnung des intubierenden Arztes aus dem Tubus heraus.
• Ein verkehrt eingeführter Führungsstab (das nicht abgerundete Ende (Bild) liegt in der Tubusspitze) kann, wenn er aus dem Tubus ragt, zu schweren Verletzungen der Trachea führen . Das gleiche gilt für einen Führungsstab bei dem die runde Kunststoffspitze verschlissen oder abgeplatzt ist.

6. ein Laryngoskop mit Spateln (Macintosh) der Grösse 3 und 4

• Ein Laryngoskop wird verwendet, um bei der Intubation den Kehlkopf einzustellen und damit sichtbar zu machen.
• Laryngoskope sind meist aus Metall gefertig. Sie bestehen aus zwei Hauptteilen: dem Laryngoskopgriff (Bild) und dem Laryngoskopspatel (Bild). Am Spatel befindet sich die Lichtquelle (Bild), bzw. deren Austritt.
• Zur Intubation - in Notfallsituationen - wird bis auf wenige Ausnahmen ein gebogener Spatel des Typs "Macintosh" verwendet. Bei Kindern oder Neugeboren wird eher ein gerader Spatel des Typs "Miller" eingesetzt.
• Grösse und Typ des Spatels sind an der Seite eingraviert (Bild). Für Erwachsene wird in der Regel ein Macintosh-Spatel der Grösse 3 verwendet.
• Spatel und Laryngoskopgriff sind über ein Scharnier miteinander verbunden (Bild).
• Um den Spatel zu wechseln, wird diese Verbindung gelöst und der neue Spatel eingerastet.
• Wird der Spatel hochgeklappt und ist eingerastet, leuchtet die Lichtquelle.
• Die Lichtquelle des Laryngoskops wird von einem Akku oder einer Batterie betrieben. Akku oder Batterie befinden sich im Larygoskopgriff (Bild).

Leuchtet das Licht nicht, sind folgende Ursachen möglich:

- die Batterie oder der Akku ist entleert,

- der Laryngoskopspatel ist nicht richtig eingerastet, oder an der Verbindung ist ein" Wackelkontakt",

-die Lichtquelle ist defekt.

Prüfen Sie die Funktion des Laryngoskopes regelmäßig und direkt vor jedem Gebrauch!

7. eine Blockerspritze

• Dies (Bild) ist eine handelsübliche 20 ml Spritze, die Sie mit Luft füllen (etwa 15 ml).

8. eine Magill-Zange

• Die Magill-Zange (Bild) haben Sie in dieser Lektion im Kapitel "Reinigen der Mundhöhle" unter" Hilfsmittel" bereits kennengelernt. Schauen Sie gegebenfalls dort noch einmal nach. Sie kommt bei Intubationsschwierigkeiten, der Entfernung von Fremdkörpern und der nasalen Intubation zum Einsatz.

9. schmales Pflaster zur Fixierung des Tubus

• Verwenden Sie Pflaster, das zum einen sicher klebt und sich andererseits mit den Fingern gut durchreißen läßt.

10. Gleitgel

• Es wird verwendet, um den Führungsstab gleitfähig zu machen, damit Sie ihn nach der Intubation problemlos entfernen können.
• Außerdem wird die Spitze des Tubus und der Cuff mit Gleitgel eingestrichen, damit der Tubus bei der Intubation leichter eingeführt werden kann.
• Sie können z.B. Xylocain Gel® 2% verwenden.

11. ein Stetoskop

• Normalerweiser führt ein Arzt ein Stetoskop mit sich; trozdem sollten Sie ein solches bereithalten.
• Mit dem ihm wird die Lunge direkt nach der Intubation abgehört, um sicher zu gehen, dass beide Lungenflügel belüftet sind.

Ein funtionstüchtiges Absauggerät mit Absaugkatheter sowie einige wenige Notfallmedikamente (Atropin, Alupent® Lidocain und Adrenalin) müssen Sie bereithalten. Von großem Vorteil ist es, wenn Sauerstoff verfügbar ist.

Weitere Materialien und Instrumente brauchen Sie in der Regel nicht.

 

• Wahrscheinlich sind einige Materialien schon vor Ort und zum Teil bereits im Einsatz. Dies trifft zu, wenn der Patient mit Maske und Atembeutel beatmet wird.

2. Funktionsprüfung der Materialien und allgemeine Vorbereitungen.

• Prüfen Sie zunächst die Dichtigkeit des Atembeutels, schließen Sie danach die Sauerstoffleitung (Bild) und den Reservoirbeutel (Bild) an den Atembeutel an. Setzen Sie anschließend eine Atemmaske Größe 4 auf das vordere Ventil des Atembeutels auf (Bild). Stellen Sie abschließend den Sauerstoff auf 10 bis 16 Liter pro Minute ein und reichen Sie den Atembeutel an den Arzt weiter.
• Der Arzt ist erfreut sich, wenn Sie ihm je einen Guedel-Tubus in der Größe 3 und 4 anbieten.
• Der Patient wird nun beatmet, Sie haben etwas Ruhe und ... der Arzt ist schwer beeindruckt wie umsichtig und höflich Sie sind.
• Während der Arzt den Patienten beatmet, stellen Sie den Sog des Absauggerätes an und prüfen, ob ein Sog am Absaugschlauch vorhanden ist.
• Verbinden Sie den Absaugschlauch des Absauggerätes mit einem Absaugkatheter (14 Ch). Belassen Sie den Katheter jedoch weitgehend in der Verpackung (Bild).
• Klappen Sie das Laryngoskop einmal auf (Bild), um zu überprüfen ob die Lichtquelle funktioniert. Nach erfolgter Überprüfung klappen Sie das Laryngoskop wieder zusammen (Bild) und legen es griffbereit neben den Kopf des Patienten.

Funktioniert das Laryngoskop nicht, ist ein weiterer Helfer angehalten, im Laufschritt einen Ersatz, nötigenfalls von der Nachbarstation, zu besorgen. Sie informieren den Arzt über die Fehlfunktion und die damit verbundene Verzögerung.

3. Vorbereitung des Beatmungstubus

• Bieten Sie dem Arzt, unter Nennung der verfügbaren Größen, einen Beatmungstubus an.
• Reißen Sie die Verpackung des Tubus so auf, dass sie zur sterilen Unterlage wird (Bild). Lassen Sie den Tubus auf der sterilen Seite der Verpackung liegen (Bild).
• Reißen Sie die Verpackung des Führungsstabes in der gleichen Weise auf. Der Führungstab liegt nun auf der sterilen Innenseite.
• Spritzen Sie nun etwas Gleitgel auf den Führungsstab (Bild) und auf den Cuff des Tubus (Bild).
• Legen Sie die obere Innenseitete der Verpackung den Führungsstabes wieder auf den Führungsstab. Bewegen Sie den Führungstab einige Male in der Verpackung (Bild) hin und her. Durch dieses Vorgehen verteilt sich das Gleitgel auf dem gesamten Führungsstab.
• Schieben Sie nun den Führungsstab mit der abgerundeten Spitze in den Beatmungstubus (Bild). Die Spitze des Führungsstabes darf nicht aus dem Tubus herausragen (Bild), sofern der Arzt dies nicht ausdrücklich anordnet.
• Knicken Sie danach das hintere Ende des Führungsstabes ab (Bild), damit er nicht weiter in den Tubus rutschen kann.
• Bewegen Sie nun den Führungsstab einige Male im Tubus hin und her; so gehen Sie sicher, ihn nach erfolgter Intubation leicht aus dem Tubus entfernen zu können.
• Verbinden Sie die Blockerspritze mit dem Kontrollballon des Cuffs (Bild), spritzen Sie Luft hinein (10-15 ml), bis der Cuff prall gefüllt (Bild). Schließen Sie das Ventil (Bild); belassen Sie die Blockerspritze jedoch am Cuff.
• Legen Sie nun die Innenseite der oberen Verpackungshälfte auf den Tubus zurück (Bild). Pressen Sie danach mit einer Hand den Cuff von außen zusammen (Bild), um zu prüfen, ob er die Luft hält bzw. dicht ist.
• Ist der Cuff luftdicht, öffnen Sie das Ventil und saugen Sie die Luft komplett in die Spritze zurück; der Cuff legt sich an den Tubus an (Bild). Schließen Sie das Ventil erneut und belassen Sie die luftgefüllte Blockerspritze am Kontrollballon des Cuffs.

4. Legen Sie Pflaster und Stetoskop griffbereit

• Das Pflaster benötigen Sie, um den Tubus zu fixieren. Mit dem Stetoskop wird direkt nach der Intubation die Lunge abgehört und so kontrolliert, ob beide Lungenflügel belüftet sind.

Sagen Sie dem Doktor: "Ich bin soweit."

 

• Er hat den Patienten, falls dieser wach war, informiert. Ein wacher Patient würde vor der Intubation mit bestimmten Medikamenten (z.B. Hypnomidate®) narkotisiert. Die Dosierung würde per Anordnung erfolgen.
• Er hat den Mund des Patienten inspiziert und eventuell noch vorhandene Zahnprothesen entfernt.
• Er hat den (narkotisierten oder bewusstlosen) Patienten mit sauerstoffreicher Luft mit Hilfe des Atembeutels beatmet (präoxygeniert). Bei diesem Vorgang wird das Blut des Patienten ist nun mit Sauerstoff aufgesättig. So kann die Zeit der Intubation, in der nicht beatmet wird, überbrückt werden.
• Er hat den Kopf des Patienten in eine günstige Position, nämlich in die sogenannnte "Schnüffelposition" (Bild) gebracht. In dieser Position ist es leichter, mit Hilfe des Laryngoskopes den Kehlkopf und damit den Eingang zur Trachea sichbar zu machen.
• Bestand gleichzeitig ein
  Herz-Kreislauf-Stillstand, hat ein weiterer Helfer während Ihrer Vorbereitungen die Herzmassage durchgeführt.

Durchführung der Intubation

• Der Arzt entscheidet, wann er intubiert.
• Er legt den Beatmungsbeutel aus der Hand und rückt den Patienten ein zurecht; eventuell überstreckt er den Kopf des Patienten.
• Die Herzmassage wird unterbrochen.
• Reichen Sie das geöffnete Laryngoskop (Bild die Lampe leuchtet) dem Arzt in die linke Hand.
• Das Laryngoskop wird eingeführt (Bild) und der Kehlkopf eingestellt (Bild). Eventuell wird jetzt nach der Absaugung oder der Magillzange verlangt, weil Fremdkörper die Sicht behindern oder eine Intubation unmöglich machen.
• Als nächste reichen Sie den Beatmungstubus ohne Verpackung zur rechten Hand des Arztes .
• Der Arzt greift nach dem Tubus, biegt ihn sich eventuell zurecht und beginnt ihn einzuführen (Bild).
• Die Blockerspritze die am Kontrollballon hängt, soll den Arzt nicht behindern. Halten Sie die Blockerspritze ohne Zug (Bild).
• Sagt der Arzt zwischendurch Worte wie "Drück mal", dann meint er damit die Anwendung des Sellik-Handgriffes (Bild). Hierbei wird mit zwei Fingern der Ringknorpel in Richtung Wirbelsäule gedrückt. Dies verbessert die Sicht in die Trachea und die hinter dem Kehlkopf liegende Speiseröhre wird im Sinne eines Aspirationsschutzes komprimiert. Wenden Sie den Sellik Handgriff mit Gefühl an.
• Der Arzt schiebt den Tubus 20 bis 24 Zentimeter in die Trachea vor. Auf dem Tubs befinden sich entsprechende Markierungen.
• Liegt der Tubus weit genug in der Trachea, fordert der Arzt Sie auf, den Tubus zu blocken. Öffnen Sie also das kleine Ventil am Kontrollballon und spritzen soviel Luft in ihn hinein, bis er prall gefüllt ist (Bild). Das Volumen liegt zwischen 5 und 15 ml, je nach anatomischen Gegebenheiten (Weite der Trachea). Der Cuff in der Luftröhre ist nun aufgeblasen und dichtet den Tubus nach außen hin ab.
• Der Führungsstab wird entfernt (Bild). Wichtig ist, dass der Tubus solange festgehalten (Bild) wird, bis er mit Pflaster fixiert ist.
• Der Arzt greift nach dem Atembeutel und verbindet ihn mit dem Tubus. Fingert der Arzt jetzt nach seinem Stetoskop, um die Lunge abzuhören, seien Sie ihm behilflich. Der Tubus wird weiterhin von Ihnen oder vom Arzt festgehalten.
• Der Patient wird mit dem Atembeutel beatmet uns seine Lunge abgehört.
• Liegt der Tubus richtig, wird er jetzt mit Pflaster fixiert (Bild).
• Die Herzmassage wird wieder aufgenommen.
• Eventuell vernehmen Sie bei der Beatmung ein gluckerndes Geräusch aus dem Mund. Ist dies der Fall muss der Tubus stärker geblockt werden.
• Eventuell wird der Patient direkt nach der Intubation endotracheal vom Arzt abgesaugt.

Mögliche Komplikationen

• Dem Arzt geling es nicht, den Beatmungstubus in die Luftröhre einzuführen. Er bricht den Intubationsversuch erfolglos ab. Nun sollte ein sehr erfahrener Kollege hinzugezogen werden. Derweil wird mit der Reanimation fortgefahren und unter anderem mit der Beatmungsmaske weiterbeatmet.
• Versehentlich wird in die Speiseröhre intubiert. Wird dies sofort bemerkt (Symptome: fehlende Atemgeräusche, fehlende Rippenbewegungen, zunehmende Zyanose, Bradykardie bis zum Herzstillstand), kann rechtzeitig darauf reagiert und ein neuer Intubationsversuch gestartet werden. wird . Verwenden Sie hierbei möglichst einen frischen Tubus. Zuvor wird der Patient wieder "präoxigeniert".
• Liegt der Tubus zu tief, schiebt er sich in den rechten Hauptbronchus vor. Links fehlen die Atemgeräusche komplett; die linke Thoraxseite hängt bei der Beatmung nach. Sie beheben das Problem, indem Sie den Tubus entblocken und einige Zentimeter zurückziehen. Anschließend wird wieder geblockt. Es wird erneut abgehört.
• Bei einer traumatischen Intubation kann es zu Verletzungen an den Zähnen, am Kehlkopf, sowie an den Schleimhäuten allgemein kommen. Damit dies nicht geschieht ist jede Intuabation vorsichtig durchzuführen.

Die Assistenz zur Intubation müssen Sie praktisch üben. Auch hier ist die Anästhesieabteilung im OP der richtige Ansprechpartner.