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"Später vielleicht..."

- der Weg von einer zeitorientierten zu einer bedürfnisorientierten ambulanten Pflege


Ausgezeichnet mit dem "Junge-Pflege-Preis 2009"

Teil 1



Autor und Copyright:

Heike Viethen
Auszubildende Gesundheits- und Krankenpflege
In der Flur 1
46395 Bocholt



Inhaltsverzeichnis


Vorwort

1. Einleitung

2. Problemdarstellung und Relevanz der Thematik

2.1. Demographische Entwicklung der Altersstruktur in Deutschland

2.2 Determinanten der demographischen Alterung

2.3. Auswirkungen der demografischen Alterung auf den Pflegebedarf

2.4. Wachsender Bedarf an häuslicher Ambulanter Pflege

3. Pflegebedürftigkeit

3.1. Definition

3.2. Eckdaten zur Situation in der Pflege

3.3 Pflegebedürftige und ihre Versorgung

4. Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen

4.1. Artikel 4: Pflege, Betreuung, Behandlung

4.2 Artikel 6: Kommunikation, Wertschätzung und Teilhabe an der Gesellschaft

5. Ambulante/häusliche Pflege

5.1. Fallbeispiel: Zwei Seiten

5.2 Aktuelle Arbeitssituation in der Ambulanten Pflege

5.3. Belastungsfaktoren für Pflegende in ambulanten Pflegediensten

5.4 Qualitätsmängel in der ambulanten Pflege


Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Veränderung der Altersstruktur in Deutschland

Abb. 2: Alter der Mütter bei der Geburt

Abb. 3: Wanderrungsvolumen im Jahre 2003

Abb. 4: Demographisch Induzierter Pflegebedarf

Abb. 5: Entwicklung der Privathaushalte bis 2025

Abb. 6: Verweildauer im Krankenhaus

Abb. 7: Pflegebedürftigkeit nach Altersgruppen



Vorwort

„Du musst selbst zu der Veränderung werden, die du in der Welt sehen willst.“

(Mahatma Gandhi 1869 - 1948)


Als Auszubildende in der Gesundheits- und Krankenpflege sind wir seit Beginn unserer Ausbildung am St. Agnes – Hospital Bocholt bzw. Marien Hospital Borken mit einem sehr unterschiedlichen Patientenklientel in Kontakt gekommen. Von allen Patientengruppen ist uns aber in besonderem Maße die Gruppe der wohl betagten aufgefallen.

Nicht selten war feststellbar, dass Pflegebedürftige, welche von zu Hause ins Krankenhaus eingeliefert wurden in einem schlechten Allgemein-, Versorgungs- und Gesundheitszustand waren, trotz einer Versorgung durch ambulante Pflegedienste oder Angehörige. Wir haben uns die Frage gestellt, wie diese Situation Begründet werden kann. Unseren Schwerpunkt haben wir dabei auf die ambulante Pflege gelegt.

Verknüpft haben wir unsere Gedanken mit derzeitigen demographischen Entwicklungen in Deutschland, sowie der allgemeinen Situation in der Pflege, um dann im Rahmen dieser deduktiv aufgebauten Arbeit einen Konzeptvorschlag zur Optimierung der ambulanten Pflege vorzustellen.

Den Praxisbezug haben wir durch Befragungen von Pflegediensten im Kreis Kleve, Wesel, Borken sowie den von ihnen betreuten Pflege- und Hilfebedürftigen hergestellt. Wobei wir diesen im Verlauf der Arbeit Aussagen von befragten Mitarbeitern gesetzlicher Krankenkassen gegenübergestellt haben.

Uns als „nächste Generation“ Pflegender liegt es am Herzen, trotz der zum Teil sehr eingeschränkten wirtschaftlichen Vorgaben ein Konzept zu entwickeln, welches die ganzheitliche, bedürfnisorientierte, dem Menschen angepasste Pflege in den Vordergrund stellt, zugleich wirtschaftlich ist und die finanziellen Vorgaben, die durch das Gesundheitssystem vorgeschrieben sind nicht überschreiten. Eine positive Beeinflussung der derzeitigen Situation im Gesundheitssystem ist von uns angestrebt.

Bereits jetzt haben wir es uns zur Aufgabe gemacht, eine Pflege nach dem hier vorgestellten Konzept, so weit es im Rahmen der Ausbildung und den jeweiligen Praxiseinsätzen möglich ist, zu gestalten.

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1. Einleitung

„Krankenpflege ist keine Ferienarbeit […]“, diese Worte von Florence Nightingale (1820 – 1910) vor vielen Jahren gesprochen spiegeln die derzeitige Situation in der Pflege präziser wieder, als sie vielleicht zu ihrer Zeit, vermutet hätte.

Die Medien sind gefüllt mit Berichten über schlechte Arbeitsbedingungen, schlechte Bezahlung, Personalmangel, Stellenabbau und gefährlicher Pflege. Allerdings beziehen sich die Darstellungen der Medien in der Regel auf die aktuelle Situation in deutschen Krankenhäusern.

Diese Ausarbeitung ist hingegen einem anderen oftmals wenig anerkannten und doch so wichtigen Berufszweig der Krankenpflege gewidmet. Sie befasst sich mit der aktuellen zunehmend mehr zeitorientierten ambulanten Pflege und soll einen Weg aufzeigen, der die Gestaltung einer nicht zeitorientierten, sondern, einer auf den Hilfe- und Pflegebedürftigen gerichteten bedürfnisorientierten und gleichsam wirtschaftlichen Pflege, ermöglicht.

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2. Problemdarstellung und Relevanz der Thematik

2.1. Demographische Entwicklung der Altersstruktur in Deutschland

Sinkende Geburtenraten, weniger Frauen, noch weniger Geburten, diese Tendenz zeigte sich in den vergangenen Jahren verstärkt in der Bundesrepublik Deutschland. Deutschland ist im Punkte demographischer Entwicklung eines der ersten Länder, bei dem diese negativ Tendenz sichtbar und statistisch nachweisbar gewesen ist (vgl.: Förderland, Die
Demographische Entwicklung in Deutschland).

1964 lag die Geburtenzahl noch bei fast 1.2 Millionen, während sie heute bei fallender Tendenz nur noch bei ca. 673 000 liegt. Betrachtet man diesen Prozess während der vergangenen 15 Jahre, so weißt die Geburtenrate einen prozentualen Rückgang von 22 Prozent auf. (vgl.: Statistisches Bundesamt 2006)

Die Frage ist nun, wie sich dadurch die generelle Altersstruktur in Deutschland verschiebt. Laut statistischem Bundesamt ist eine Veränderung zwischen 2005 und 2050 wie folgt zu erwarten:


Abb.:1 Veränderung Altersstruktur in Deutschland (Quelle: Vgl. Statistisches Bundesamt Nov. 2006)

Aus den Angaben des statistischen Bundesamtes ist eine deutliche Verschiebung zwischen Geburtenzahl, der Anzahl der Bevölkerung, welche 80 und älter ist sowie der Generation 20 bis 64- Jähriger zu erkennen.

Diese Entwicklung ist jedoch keineswegs zufällig und unerwartet, sondern steht in engem Zusammenhang mit drei wesentlichen Determinanten der demographischer Entwicklung in Deutschland, hier im Folgenden erläutertet.

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2.2 Determinanten der demographischen Alterung

Als Determinanten, d.h. Einflussfaktoren auf die Altersentwicklung wurden die Schwerpunkte der Betrachtung auf die Fertilität, Mortalität, Zu- und Fortzüge sowie den Verfall traditioneller Werte gelegt.

Fertilität

Betrachtet man den Aspekt Fertilität im Einzelnen so ist eine sinkende Kinderzahl bei steigender Altersstruktur der Mütter zu erkennen, da die Fruchtbarkeit der Frauen mit steigendem Alter durch eintritt der Wechseljahre begrenzt ist.

Das Durchschnittsalter bei der Geburt des ersten Kindes lag 1931 noch bei ca. 25 Jahren, 1967 bereits bei 26 Jahren und lt. Statistischem Bundesamt 2007 bei 30,2 Jahren. Ein Rückgang dieser Entwicklung ist in den nächsten Jahren nicht zu erwarten.


Abb. 2: Alter der Mütter bei der Geburt (Quelle: Statistisches Bundesamt)

Mortalität

Der sinkenden Geburtenrate steht die gesteigerte Lebenserwartung sowie der Wegfall der alterspeziefischen Sterbewahrscheinlichkeit entgegen.

Durch eine fortschrittliche und besser ausgereifte medizinische Versorgung können viele Erkrankungen, welche noch vor einigen Jahren eine  Verkürzung der durchschnittlichen Lebenserwartung zu Folge hatten, durch adäquate medikamentöse Einstellung sowie durch technisch ausgereiftere medizinische Geräte erheblich eingeschränkt, zum Teil sogar gänzlich ausgeschlossen werden. Vor allem im Bereich der Herz-Kreislauf- Erkrankungen hat es hier enorme Fortschritte gegeben.

Zu- und Fortzüge

Beobachtet man die Angaben des Statistischen Bundesamtes zwischen 1991 und 2007 so ist eine Veränderung im Wanderrungsvolumen der Bundesrepublik Deutschland zu erkennen.

1991 bestand noch ein Saldo zwischen Zu- und Fortgezogenen von 602 523, diesem Wert gegenüber zu stellen ist das Saldo der Zu- und Fortgezogenen im Jahr 2007 bei 43 912. Die Zuwachsrate entspricht somit 2007 nur noch 7,2% der Zuwachsrate von 1991.


Abb. 3: Wanderrungsvolumen im Jahr 2003 (Quelle: Statistisches Bundesamt)

Des Weiteren ist bei den Zu- und Fortgezogenen die Altersstruktur nicht außer Acht zulassen. So lässt die folgenden Grafik erkennen, dass die Tendenz immer mehr dahin geht, dass in der Altersklasse 25 von 40 Jahren, welche derzeit auch dem durchschnittlichen Alter bei der Geburt des ersten Kindes entspricht, die höchste Rate der fortgezogenen Personen ist.

Das Zusammenwirken dieser drei Determinanten hat auch direkte erhebliche Konsequenzen auf den Pflegebedarf der Bürger der Bundesrepublik Deutschland.

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2.3. Auswirkungen der demografischen Alterung auf den Pflegebedarf

Wie genau eben diese Faktoren miteinander verbunden sind und wie sie sich dadurch auf den Pflegebedarf auswirken bzw. aus welchen Komponenten sich die Berechnung des Pflegebedarfs zusammensetzt, verdeutlicht folgende Grafik.


Abb.4:Demographisch induzierter Pflegebedarf (Quelle: in Anlehnung an  foethmann_alterung-nrw)

In dieser Grafik wird neben den bereits besprochenen Determinanten auch ein Schwerpunkt auf den Wandel der Haushalts und Familienformen gelegt.

In Deutschland geht seit einigen Jahren der Trend immer mehr zu  alternativen Familienformen, aber auch zur Singualisierung der Haushalte. (vgl.: Förderland: Die demographische Entwicklung in Deutschland) Bei zunehmendem Alter der Bevölkerung führt dieser Umstand zwangsläufig auch dazu, dass zunehmend mehr ältere Menschen alleine leben. Das Statistische Bundesamt hat in einer beispielhaften Vorausberechnung den Trend der Entwicklung der Privathaushalte von 2010 bis 2025 ermittelt.

Die angegebenen Daten zeigen auf, dass 2010 bereits die Zahl der Alleinlebenden die, der zwei oder Mehrpersonenhaushalte prozentual übersteigen wird.


Abb. 5: Entwicklung der Privathaushalte bis 2025 (Quelle: Statistisches Bundesamt)

Die aufgezeigten Fakten verdeutlichen und erklären, warum der Pflegebedarf in den vergangenen Jahren so erheblich angestiegen ist. Diese Entwicklung hat aber nicht nur Auswirkungen auf die stationäre Pflege in Altenpflege-, Rehabilitations-, Palliativ- und allgemein-
stationären Einrichtungen, sondern auch im besonderen Maße auf die  ambulante Pflege.

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2.4. Wachsender Bedarf an häuslicher Ambulanter Pflege

Krankenhäuser haben die Auflage wirtschaftlich arbeiten zu müssen. Durch diese Vorgabe im Zusammenwirken mit den zuvor erwähnten  Determinanten, welche zum Anstieg der Pflegebedürftigkeit in der Bevölkerung geführt haben, ist ein wachsender Bedarf an häuslicher
Pflege zu erklären.

Betrachtet man die Liege- und Verweildauer seit 1992, so ist eine konstante Entwicklung dahingehend zu erkennen, dass die Patienten immer früher entlassen werden. Diese Tatsache ist auch auf die Einführung der Fallbezogenen Pauschalen / DRG's zurückzuführen.


Abb. 6: Verweildauer im Krankenhaus (Quelle: Statistisches Bundesamt)

Oftmals werden in Kliniken Betten sowie Personal abgebaut, um noch
kostendeckend arbeiten zu können. Konsequenz ist, dass der Pflegebedarf
der Bevölkerung durch stationäre Einrichtungen nicht mehr abgedeckt
werden kann. Es entsteht eine Versorgungslücke, die nur durch Pflege durch Angehörige oder einen ambulanten Pflegedienst geschlossen
werden kann.

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3. Pflegebedürftigkeit

3.1. Definition

Pflegebedürftigkeit (nach §14 SGB XI): „Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße Hilfe bedürfen.“

Die Frage die sich nun stellt ist, ob man nur durch Krankheit in einen Zustand der Pflegebedürftigkeit kommen kann.

Betrachtet man ein Neugeborenes, so wird deutlich, dass Pflegebedürftigkeit weitaus mehr bedeutet als eine durch eine Erkrankung erfolgte Einschränkung in den täglichen Lebensaktivitäten. Eben dieses Neugeborene würde ohne die Pflege durch die Mutter rasch versterben,
da es noch nicht die Fähigkeiten entwickelt hat, eigenständig für sich zu sorgen. Im Alter sieht es ähnlich aus, denn der Begriff der  Pflegebedürftigkeit greift auch dann, wenn Menschen im Alter ohne fremde Hilfe nicht zurechtkommen, weil zum Beispiel die körperlichen oder geistigen Ressourcen fehlen, bzw. die Kräfte nachgelassen haben.

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3.2. Eckdaten zur Situation in der Pflege

Wie drastisch die Anzahl Pflegebedürftiger in den vergangenen Jahren angestiegen ist können die durch das Statistische Bundesamt in regelmäßigen Abständen ermittelten Zahlen Pflegebedürftiger aller Altersgruppen verdeutlichen.


Abb. 7: Pflegebedürftigkeit nach Altersgruppen. (Quelle: Statistisches Bundesamt Stand 2006)

Zum Stichtag 1999 waren 2 016 091 Personen der Gesamtbevölkerung pflegebedürftig. Dieser Zahl steht die Anzahl Pflegebedürftiger 2007 entgegen. Zum Stichtag im Dezember 2007 waren 2 246 829 Personen
der Gesamtbevölkerung auf Pflege angewiesen.

Die Zahlen zeigen einen Anstieg der Pflegebedürftigkeit von 1999 bis 2007 um ca. 11,4 %. Die Grafik verdeutlicht, dass mit wachsendem Alter auch die  Pflegebedürftigkeit sowie das Pflegerisiko, d.h. die Wahrscheinlichkeit
stark pflegebedürftig zu werden, ansteigen.

Eine Frage, die sich nun stellt ist wie, wo und durch wen die auf Pflege und Hilfe Angewiesenen versorgt sind.

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3.3 Pflegebedürftige und ihre Versorgung

Bei der Aufteilung der Pflegebedürftigen auf die vorhandenen Versorgungsmöglichkeiten gilt es zunächst zwischen der Versorgung zu Hause und der Versorgung in stationären Einrichtungen zu unterscheiden.

Von den ca. 2,2 Millionen auf Pflege und Hilfe Angewiesenen werden ca. 1,6 Millionen, also 70 % zu Hause und ca. 67 000 also 30 % durch stationäre Einrichtungen versorgt. Jedoch bedarf es einer genaueren Betrachtung der Einteilung, da es auch bei der häuslichen Versorgung verschiedene Versorgungskonzepte gibt.

Qualifizierte ambulante Pflegedienste werden von 30 %, der Pflegebedürftigen zur unterstützendenden oder ausschließlichen Pflege in Anspruch genommen, wohingegen 70 % der Pflegebedürftigen durch Angehörige sowie Hilfskräfte aus Osteuropa versorgt werden. Als Anmerkung zu der Inanspruchnahme der Dienste durch Hilfskräfte aus Osteuropa ist zu sagen, dass sich derzeitig eine genaue Angabe gesicherter Zahlen als schwierig erweist. Die bisweilen einzig qualifizierte Studie wurde durch das Deutsche Institut für Angewandte Pflegeforschung von Frau Neuhaus durchgeführt, ist aber, wie durch das Institut mitgeteilt noch nicht veröffentlicht und daher ist ein Vergleich mit den Zahlen derzeit nicht möglich. Herr M. Wysocki von der Pflegevermittlung ost-profi hat in einem persönlichen Gespräch zur Thematik angegeben, dass durch die Tatsache, dass oftmals die Vermittlung und Anstellung von Hilfskräften aus Osteuropa nicht ganz legal sei, die Angabe genauer Zahlen schwierig bis unmöglich sei. Derzeit gehe man von ca. 100 000 illegal beschäftigter Hilfskräfte aus, jedoch habe er die Vermutung, dass die Dunkelziffer weitaus höher sei.

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4. Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen

Die Charta soll die Rechtsstellung von Personen und Angehörigen, welche in verschiedenen Lebenslagen und -aktivitäten auf Pflege angewiesen sind, stärken sowie Informationen und Anregungen bei der Gestaltung des Hilfe- und Pflegeprozesses gewähren. (vgl.: Charta)

Sie basiert auf den im Herbst 2003 gestalteten „Runden Tisch der Pflege“ und wurde initiiert durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung sowie dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend.


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4.1. Artikel 4: Pflege, Betreuung, Behandlung

„Jeder hilfe- und pflegebedürftige Mensch hat das Recht auf eine an seinem persönlichen Bedarf ausgerichtete, gesundheitsfördernde und qualifizierte Pflege, Betreuung und Behandlung.“(BMFSFJ, Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen)

Kompetente und zugewandte Pflege, Betreuung und Behandlung

Bei der Inanspruchnahme von Pflege muss sich der zu Versorgende sowie seine Angehörigen darauf verlassen können, dass die Pflege professionell und fachlich qualifiziert ausgeführt wird.

Hierbei ist es von Bedeutung, dass der Mitarbeiter seinen Aufgaben entsprechend ausgebildet, fortgebildet, weitergebildet oder angeleitet ist und die nötigen Qualifikationen nachweisen kann, die dem individuellen Pflegebedarf des zu Betreuenden entsprechen. Des weiteren ist es unumgänglich, dass die angewandten Methoden und Maßnahmen „dem
aktuellen Stand medizinischer und pflegerischer Erkenntnisse  entsprechen.“ (vgl.: Charta)

Zusammenarbeit der an der Pflege, Betreuung und Behandlung beteiligten

Ein multiprofessionelles Team erleichtert eine adäquate, individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmte Versorgung. Eine enge Zusammenarbeit und Kooperation von allen Berufs- und Personengruppen, welche an der Pflege, Betreuung und Behandlung beteiligt sind, ist eine zwingende Voraussetzung für eine qualitativ hochwertige Versorgung. Jedoch sollten auch Angehörige dabei nicht außen vor gelassen werden, da sie oftmals einen Großteil der Versorgung und Betreuung mitgestalten, sowie die individuellen Bedürfnissen und Wünsche des Hilfe- und Pflegebedürftigen einschätzen, weiterleiten und ausdrücken können. Wichtig ist überdies, dass sie fortlaufend über Veränderung der Maßnahmen, sowie Therapien und Behandlungsstrategien informiert werden und ggf. in Entscheidungen mit einbezogen werden.

Individuell geplante Pflege

Die Planung und Gestaltung der Pflege sollte, so weit möglich, schwerpunktmäßig zunächst mit dem zu Pflegenden selbst erfolgen und individuelle Gewohnheiten und Bedürfnisse aktiv in den Pflegeprozess mit einbeziehen.

In erster Linie sollen sie den Hilfebedürftigen dabei unterstützen seine Selbstständigkeit und Mobilität zu erhalten oder wieder zu erlangen. Des Weiteren ist es aber auch Teilbereich der Pflege Beschwerden so weit wie möglich zu lindern und dafür zu sorgen, dass die Betroffenen sich nicht allein gelassen fühlen.

Bei Patienten / Bewohnern / Betreuten, die ihre individuellen Bedürfnisse nicht mehr eigenständig äußern können, z.B. durch eine Demenzerkrankung, sollte darauf geachtet werden, dass ihnen Angebote zur Wiedererkennung von Gewohntem und Vertrauten gegeben werden um, „zu einer Verbesserung des Wohlbefindens“ (ebd.) beizutragen. Ziele und Maßnahmen sollten gemeinsam mit dem Patienten entwickelt, dokumentiert, überprüft und ggf. mit der Zeit veränderten Bedürfnissen und Möglichkeiten angepasst werden.

Feste Zuständigkeit

Als Pflegedienst oder Einrichtung der Pflege sollte darauf geachtet werden, dass Angehörige sowie Pflege- und Hilfebedürftige einen direkten Ansprechpartner haben. Wichtig ist dabei, dass die Zuständigkeiten nicht häufig wechseln, damit sich ein Vertrauensverhältnis einstellen kann. Lehnt ein Patient bzw. lehnen seine Angehörigen die Versorgung durch eine bestimmte Pflegekraft ab, so ist dies in der Planung und Gestaltung zu berücksichtigen.

Im Weiteren beinhaltet der Artikel 4 der Charta Anforderungen und Angaben im Bereich der Grund- und Behandlungspflege mit Hinweis darauf, dass diese Maßnahmen so auf den Patienten abgestimmt sein müssen, dass sie seinen Willen und seine Bedürfnisse wahren, ihn aber auch in seinem Sein und seinen Möglichkeiten fördern. Dieses beinhaltet die Bedürfnissen des Menschen nach Bewegung, Linderung belastender Symptome, bedarf- und bedürfnisgerechten Speisen und Getränkeangeboten, flexibles Bereitstellen der Speisen und Getränke, Hilfe beim Essen und Trinken, Hilfe beim Essen und Trinken an Demenz Erkrankter, enterale und parenterale Ernährung, sowie den Umgang mit Beschwerden. (vgl.: ebd.)

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4.2 Artikel 6: Kommunikation, Wertschätzung und Teilhabe an der Gesellschaft

„Jeder hilfe- und pflegebedürftige Mensch hat das Recht auf Wertschätzung, Austausch mit anderen Menschen und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.“ (ebd.)

Beachtung von Bedürfnissen und Erfordernissen zur Verständigung

Um einen für den auf Hilfe und Pflege Angewiesenen angemessenen und auch nachvollziehbaren Pflegeprozess gestalten zu können, ist es essentiell, dass dieser auch die Möglichkeit hat sich mit der Pflegeperson zu verständigen. Dies impliziert unter anderem das langsame und deutliche Sprechen sowie, ggf. die Anwendung von, auf den Patienten abgestimmten, Hilfsmitteln, wie z.B. Hörgeräten, Schreibhilfen, aber auch einem Dolmetscher um die Verständigung gerade mit Immigranten, vielleicht aber auch mit Patienten die krankheitsbedingt nur noch im regionalspezifischen Dialekt sprechen können, aufrecht zu erhalten und für den Patienten positiv zu gestalten. (vgl.: ebd.)

Teilhabe am gesellschaftlichen Leben

Jedem Patienten / Bewohner / Betreuten sollte die Möglichkeit gegeben werden, seinen Ressourcen entsprechend an gesellschaftlichen Aktivitäten und Prozessen teilzuhaben.

Damit eine Einbeziehung von gesellschaftlichen Aktivitäten in den Pflegeprozess möglich ist, sollte zunächst mit dem Hilfebedürftigen ermittelt werden, wie er in Zusammenarbeit mit der Pflegekraft den Alltag seinen Wünschen und Vorstellungen entsprechend gestalten kann.

Ziel hierbei kann es auch sein, den Personen zu ermöglichen so lange wie möglich in der eigenen Wohnung zu leben und gemeinsam mit ihm weitere Versorgungsmöglichkeiten wie zum Beispiel Essen auf Rädern mit in den Versorgungsprozess einzubeziehen.

Ist es nicht mehr förderlich für das Patientenwohl, so sollte gemeinsam mit ihm, so weit dies in Betracht kommt, nach einer geeigneten stationären Pflegeeinrichtung gesucht werden.

Mitwirkungs- und Mitgestaltungsmöglichkeiten in stationären Einrichtungen

Sollte sich ein Patient / Bewohner / Betreuter dafür entscheiden in eine stationäre Einrichtung zu ziehen so ist es wichtig, dass er die Möglichkeit hat bei der Gestaltung des Heimalltages, inklusive Freizeit und Betreuungsangeboten, aktiv mitzuwirken inklusive Entscheidungen
bezüglich der Heimmustervertäge und Heimordnung.

Beteiligung an allgemeinen politischen Wahlen

Pflegebedürftigen, bzw. auf Hilfe angewiesenen muss ferner die Option gegeben werden sich an politisch-/gesellschaftlichen Entscheidungen zu beteiligen. Hierbei kann sie sich durch eine von ihr auserwählte Hilfsperson bei der Wahl unterstützen lassen oder die Briefwahl in Anspruch nehmen. Die Hilfsperson hat die Entscheidungsfreiheit des Pflegebedürftigen zu wahren und geheim zu halten. (vgl.: ebd.)

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5. Ambulante/häusliche Pflege

„Als häusliche oder ambulante Pflege wird die Versorgung von Hilfe- und Pflegebedürftigen in ihrer Wohnung bzw. ihrer häuslichen Umgebung außerhalb von teil- oder vollstationären Einrichtungen bezeichnet“ (Wikipedia: ambulante Pflege), wobei nach den gesetzlichen Bestimmungen in Deutschland laut SGB XI und SGBXII die häusliche Pflege stets einen vorgezogen Stellenwert gegenüber der stationären Pflege hat.

Häusliche Pflege ist dabei nicht mit der häuslichen Krankenpflege zu verwechseln. Bei ersterer erfolgt die Pflege durch Familienangehörigen oder anderen Personen aus dem sozialen Umfeld, auch wenn diese nicht die nötigen Qualifikationen bzw. eine Pflegeausbildung vorweisen können, bei zweiterer durch einen fachlich qualifizierten Krankenpflegedienst.

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5.1. Fallbeispiel: Zwei Seiten

„Ich höre den Schlüssel in der Tür, das ist bestimmt Schwester Ricada. Ein paar Minuten zu spät, aber das macht nichts, jetzt ist sie ja da. Endlich, ich habe schon auf sie gewartet. Irgendwie ist mir heute nicht so. Ich bin traurig, muss an meinen Mann denken, der vor ein paar Wochen plötzlich verstorben ist. Bis dahin, hat er immer alles geregelt und es musste auch kein Pflegedienst kommen.

Jetzt bin ich allein. Kinder habe ich keine und hier in der Stadt - tja ich kenne meine Nachbarn nicht, ich hatte ja immer Heinz. Wir haben so viel geredet und er hat mir geholfen wo er nur konnte. Den Haushalt kann ich schon lange nicht mehr machen.

Wenn ich mich so umschaue, müsste eigentlich mal dringend aufgeräumt und geputzt werden, aber ich kann das nicht und weiß auch nicht wen ich fragen kann.“

„Ich muss mich beeilen! Waschen, Anziehen, Frühstück und Tabletten anreichen, Lüften und wenn ich es schaffe Frau Müller in den Sessel setzen. Wenn sie doch nur nicht so schwerhörig wäre, ich müsste nicht alles immer so oft wiederholen! Die Zeit ist ohnehin schon sehr knapp bemessen.

Bei Frau Meyer habe ich vorhin schon länger gebraucht, ich kann hier nicht auch noch meine Zeitvorgabe von 90 Minuten überschreiten. Ich möchte mich nicht schon wieder rechtfertigen müssen und ich bin schon spät dran. Gleich wartet schon Herr Peters auf mich. Bei ihm muss ich pünktlich sein, er ist Selbstzahler und privat versichert.

Hmm, irgendwie gefällt mir Frau Müller heute nicht, sie wirkt so abwesend und weinerlich. Sonst hat sie mich doch immer so freundlich begrüßt. Ich weiß, dass sie nach dem Tod ihres Mannes vielleicht einmal mit jemandem reden müsste, aber Zeit für ein Gespräch habe ich einfach nicht.“

„Wieso ist Schwester Ricada heute so grob und hektisch, mehr als sonst. So gerne würde ich mich mit ihr unterhalten, einfach jemanden haben der zuhört. Seitdem Heinz verstorben ist, ist sie mein einziger Kontakt. Da ist keiner der mich besuchen könnte oder der vielleicht Zeit hat mit mir in den Park zu gehen, so wie Heinz es immer getan hat. Ach Heinz, du hast wenigstens nicht immer nur auf die Uhr geschaut wenn du mir geholfen hast. Warum fragt sie eigentlich nicht wie sonst wie es mir geht?“

„Frau Müller, gleich sind wir fertig, ich ziehe Ihnen dann die Sachen von gestern an, die sind noch sauber. Ich unterstütze Sie gleich noch beim Frühstück. Möchten Sie wieder Weißbrot mit Marmelade, so wie immer?'

Sie sagt nicht nein, also scheint es in Ordnung zu sein, gut. Eigentlich müsste ich hier einmal etwas aufräumen, Staub wischen und durchfegen. Aber heute schaffe ich es nicht. Später vielleicht, wenn ich komme, um das Mittagessen anzureichen und sonst versuche ich es morgen.

Eigentlich würde ich sie gerne in den Sessel setzen, aber ich habe gerade auf die Uhr geschaut ich habe nur noch 10 Minuten und muss ihr ja auch das Essen noch anreichen. Sie war schon so lange nicht mehr draußen.

Ich muss mit meinem Vorgesetzten reden, Frau Müller braucht eine andere Pflegestufe, die Zeit reicht so einfach nicht aus. Zuletzt hatte ich sie vor über einer Woche im Sessel, das ständige Liegen ist nicht gut für sie! Es ist nur eine Frage der Zeit bis sie einen Dekubitus bekommt und hinterher mit einem aufwendigen Verbandswechsel weiß ich gar nicht mehr wie ich sie ihren Bedürfnissen entsprechend versorgen sollte; es passt jetzt ja schon vorne und hinten nicht. Wie sage ich ihr, dass ich sie heute schon wieder nicht in den Sessel setze obwohl es ihr so wichtig ist, weil sie sich so ihrem Mann nahe fühlt.“

„Sie schaut unschlüssig, und anschließend immer wieder auf die Uhr. Eigentlich hätte ich gerne etwas anderes angezogen, und schon wieder hat sie mir Weißbrot zum Frühstück hingestellt, dabei mag ich es gar nicht so gerne, als Heinz noch gelebt hat, hat er immer selbst gebacken. Hat sie mich denn gefragt, ich habe nichts gehört. Warum setzt sie mir meine Hörgeräte nicht ein, ich könnte sie danach doch so viel besser verstehen!

Ob sie mich wohl heute aus dem Bett holt. Durch das ständige Liegen tut mir der Rücken weh. Bis vor ein paar Wochen bin ich immer noch ein paar Schritte gelaufen. Heinz hat mich gestützt. Es ging langsam aber es ging. Ob ich wohl nach über einer Woche im Bett ohne Bewegung noch die Kraft in den Beinen habe um mich hinzustellen?“

„Frau Müller, es tut mir Leid, heute kann ich Sie leider nicht in den Sessel setzen. Bei ihrer Krankenkasse ist der Lifter immer noch nicht genehmigt worden. Ich habe vor kurzem einen Bandscheibenvorfall gehabt und alleine ohne den Lifter kann ich Sie leider nicht in den Sessel setzen. Vielleicht bald, wenn der Lifter kommt. Liegen Sie gut? Ja? In Ordnung. Ich muss jetzt zum nächsten Patienten. Ich komme dann heute Mittag und helfe Ihnen beim Mittagessen.“

Wieder fünf Minuten drüber, ich muss mich beeilen, auch wenn ich gerne noch bei Frau Müller geblieben wäre, denn wer ist da wenn ich weg bin?“

Anmerkung zum Fallbeispiel:

Das hier aufgeführte Fallbeispiel ist in Anlehnung an aktuelle Interviews mit sowohl Patienten / Betreuten / auf Hilfe angewiesen sowie auch Pflegediensten im Kreis Kleve, Wesel und Borken entstanden. Es fasst die gemachten Erfahrung einerseits der Pflegenden und andererseits des zu Pflegenden zu einem Gesamtbild zusammen. Namen sind in Absprache
mit den betroffenen Personen geändert worden.

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5.2 Aktuelle Arbeitssituation in der Ambulanten Pflege

Laut Barmer Ersatzkasse gibt es in der Bundesrepublik Deutschland derzeit ca. 12 373 zugelassene ambulante Pflegedienste. Davon betreut jeder Pflegedienst durchschnittlich etwa 41 auf Pflege- und Hilfe Angewiesene, wobei die genauere Aufteilung sich so darstellt, dass private Pflegedienste ca. 30 Pflegebedürftige pro Pflegedienst betreuen, öffentliche 42, und frei-gemeinnützige 53. (vgl.: ver.di: Daten – Entwicklungen – Analysen Ambulante Pflege)

Von den Beschäftigten in ambulanten Pflegediensten haben ca. 65 % einen Teilzeitvertrag und 30 % sind in Vollzeit angestellt. Betrachtet man hingegen die Gesamtzahl der Pflegenden in Deutschland so wird deutlich,
dass nur etwa 29 % der in der Pflege tätigen auch im ambulanten Dienst beschäftigt sind (vgl.: ebd.). Diese Anzahl reicht nicht aus um eine qualitativ hochwertige, flächendeckende Versorgung zu gewährleisten. Um dennoch die Möglichkeiten zu haben, die Gesamtheit der zu Pflegenden zu betreuen, werden immer mehr fachfremde Mitarbeiter aus anderen Berufsgruppen angestellt. In der ambulanten Pflege besitzt nur knapp die Hälfte der Beschäftigten einen Abschluss als Pflegefachkraft.

Die Einführung der Pflegeversicherung hat dazu geführt, dass sich die allgemeinen Rahmenbedingungen für die Pflege zu Hause gravierend verschlechtert haben.

So kann nach Aussage eines Pflegedienstes aus Kalkar die Pflege nur noch punktuell durchgeführt werden und nicht mehr ganzheitlich, wie es dem Patientwohl entsprechen würde.

Viele Tätigkeiten können nach Festlegung von Pflegebedürftigkeit in Pflegestufen und Abrechnung in einzelnen Leistungskomplexen nicht mehr finanziert werden.

So ist es bei einem Patienten in Borken geschehen, dass die Pflegekraft das Hörgerät, welches für den Patienten wichtig zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ist, nicht eingesetzt oder gereinigt hat, weil sie es nach dem Leistungskatalog nicht abrechnen konnte.

Die Finanzierung nach Leistungskomplexen hat die Pflege alter und kranker Menschen dahin reduziert, dass sie sich immer mehr zu einer körperbezogenen Grundversorgung entwickelt und psychosoziale Betreuung außen vor lässt.

Des Weiteren ist der Dokumentationsaufwand stark gestiegen, wobei die Zeitvorgaben nach Pflegestufen konstant herabgesetzt werden und so die Pflegenden oftmals vor ernsthafte Konflikte stellen zwischen dem Wohlbefinden des Patienten und eventuellen finanziellen Einbußen zu entscheiden.

Eine Frage, die sich ein Mitarbeiter des ambulanten Pflegedienstes der Arbeiter Wohlfahrt gestellt hat ist, warum die Refinanzierung in einem so wichtigen Beruf, so viel schlechter gestellt ist, als zum Beispiel die eines Handwerkers, der die Leistungen anders und höher abrechnen kann und nicht an feste Pauschalen, was die Rückerstattung betrifft, gebunden
ist.

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5.3. Belastungsfaktoren für Pflegende in ambulanten Pflegediensten

Die aktuelle Arbeitssituation und die Erfordernis wirtschaftlich zu arbeiten und damit wettbewerbsfähig zu bleiben gehen oftmals zu Lasten der Angestellten. Die durchschnittliche Verweildauer einer Angestellten bei einem ambulanten Pflegedienst beträgt laut ver.di ca. fünf Jahre bevor sie entweder die Berufssparte ganz verlässt oder in einen anderen Bereich
in der Pflege überwechselt.

Die befragten Pflegedienste im Kreis Kleve, Wesel, Borken empfinden es als sehr belasten, dass immer weniger Pflegefachkräfte in diesem Berufszweig tätig sind. So stellt sie der Ausfall einer Kollegin / eines Kollegen ohne, dass ein Ersatz für sie gefunden werden kann, unter starken Druck. Denn entweder sie kompensieren für diese Kollegin / diesen Kollegen und teilen die zu betreuenden Patienten unter den übrigen Pflegekräften auf oder sie beenden den Versorgungsvertrag mit dem Patienten, was wiederum finanzielle Einbußen bedeuten würden.

Als konkreter Belastungsfaktor wird zudem der konstante, bereits zuvor erläuterte, Zeitdruck und die finanziellen Vorgaben empfunden. Es ist nicht mehr umsetzbar dem Patienten die Aufmerksamkeit entgegen zu bringen, die er benötigt. Vor allem belastet die Pflegekräfte die Tatsache, Patienten unmittelbar nach der reinen Pflege allein lassen zu müssen, obwohl das Bedürfnis nach sozialen Kontakten dadurch ungestillt bleibt.

So sagte Frau Sommers vom Pflegedienst Ute Sommers in Bocholt im persönlichen Gespräch, dass eine Pflege der Berufsethik entsprechend nicht mehr möglich sei, da das, was notwendig wäre und das, was gemacht würde, sich nicht decken. Ihrer Meinung nach läge das oftmals an der Tatsache, dass man im ambulanten Pflegedienst nicht weisungsbefugt sei und von anderen Berufsgruppen abhängig. Da aber auch eben diese anderen Berufsgruppen der Budgetierung unterliegen fehlen immer öfter Verordnungen für geeignete Wundversorgung oder andere für die Pflege wichtige und dringend benötigte Hilfsmittel.

Die Pflegekraft muss sich in einem solchen Fall nicht nur immer wieder erneut auf die fremde Umgebung des Patienten einstellen, sondern auch in der Lage sein trotz fehlender Hilfsmittel eine improvisierte aber dem Patienten angepasste Pflege durchzuführen. Welche Konsequenzen das haben kann wird später noch näher erläutert.

Außerdem wird auch die psychische Belastung als sehr hoch empfunden. So haben Pflegende in den Interviews berichtet, dass sie sich oftmals hilflos fühlen, manchmal einfach nicht wüssten, wie sie dem Patienten alleine helfen könnten. Zu schaffen macht es ihnen zu jemanden, der allein lebend ist zu verlassen und zu wissen, dass gerade bei Betreuten / Pflegebedürftigen / Hilfebedürftigen mit schlecht ausgereiftem sozialen Netzwerk keiner in unmittelbarer Nähe ist, der nach ihnen schaut und somit vermutlich der nächste soziale Kontakt wieder die Pflegekraft ist.

Zu wissen der Patient könnte stürzen, sich verletzen und keiner würde es merken, weil keiner da war und er würde da liegen ohne, dass jemand seine Hilferufe beantwortet, führt dazu, dass Pflegende sich Vorwürfe machen, wenn eine solche Situation tatsächlich eintritt.

Sie fragen sich dann, ob sie in der Kürze, die sie beim Patienten waren auch nichts übersehen haben, was auf den Sturz hätte hinweisen können.
Hinzukommt noch eine körperliche Belastung. Sind keine Angehörigen da, oder vielleicht ein Zivildienstleistender, eine Schülerin, so ist man bei jedem Patienten allein. Fehlen dann auch noch die geeigneten Hilfsmittel, so ist eine rückenschonende, die Gesundheit der Pflegekraft wahrende, Pflege oftmals nicht möglich. Vielfach wird dann entschieden auf eine bestimmte Maßnahme, wie zum Beispiel der Mobilisation, zu verzichten, da man die eigene körperliche Belastung als zu groß empfindet. Auch ist es nicht selten, dass Pflegende in der ambulanten Pflege häufiger berufsunfähig werden als Pflegende in den übrigen Berufszweigen.

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5.4 Qualitätsmängel in der ambulanten Pflege

Spezifisch auf die Qualität der ambulanten Pflege bezogen, gibt es derzeit nur wenige und unzureichende Studien, die keine rein objektive Aufstellung ermöglichen.

Die hier aufgeführten Qualitätsmängel entstammen Gesprächen mit den Pflegediensten der Regionen Bocholt-Borken, Kleve und Wesel. Aus verständlichen Gründen möchten die befragten Pflegedienste fast ausnahmslos nicht namentlich genannt werden.

Paul Michael Zulehner, ein österreichischer Theologe und römische-katholischer Priester, hat einmal gesagt, „Nicht den Untergang verwalten, sondern den Übergang gestalten.“

Dieses Zitat spiegelt das wieder, was allen interviewten Pflegediensten im Bezug auf die Arbeit mit dem Menschen wichtig ist, da sie oftmals diejenigen sind, welche den Mensch bei seinen letzten Schritten begleiten.

Allerdings sehen sie mit schwerem Herzen, dass sie eben diese Aufgabe des Begleitens und des Gestaltens des Übergangs so nicht gewährleisten können. Immer weiter rückt der Patient mit allem was ihn ausmacht in den Hintergrund, er wird zum Pflegeobjekt, das einer festgelegten Finanzierung unterliegt. Wieder und wieder erfahren Pflegende, dass alles etwas kosten darf, der Urlaub, das Haus, das Auto, aber nicht die Pflege und Versorgung
eines Pflegebedürftigen. Oftmals sind Angehörige nicht dazu bereit zusätzlich zu den von der Krankenkasse bezahlten Pauschalen weitere finanzielle Unterstützung für die Pflege aufzubringen. Dieses führt dann zum Teil zu einer Pflege, die den Bedürfnissen des Patienten nicht gerecht wird oder aus Mangel an den benötigten Mitteln gerecht werden kann.

Durch den Zwang wirtschaftlich arbeiten zu müssen und der Vorgabe eines genauen Zeitrahmens anhand von bezahlten Pflegeminuten pro geleisteter Pflegeverrichtung fühlen sich einige der befragten Pflegekräfte zu einer „Husch-Husch-Pflege“ gedrängt. Sie gaben an, dass es ihnen schwer fiele zu garantieren sie hätten eine qualitativ angemessene Pflege geleistet. Oftmals sei es schon vorgekommen, dass sie einen Patienten verlassen
hätten und sich im Nachhinein gefragt hätten, ob sie nicht essentielle Maßnahmen vergessen hätten, wie zum Beispiel das Bettgitter wieder anzubringen und somit die Patientensicherheit aktiv gefährdeten.

Der Meinung der befragten Pflegedienste entsprechend sei es keine Seltenheit, dass durch den hohen Zeitdruck Pflegefehler die Folge sein. So ist zum Beispiel eine regelmäßige Lagerung bei bettlägerigen Patienten zur Dekubitusprophylaxe notwendig, aufgrund mangelnder Zeit, sowie mangelnder Hilfsmittel sei dies seit langem aber schon nicht mehr,
entsprechend gängiger Standards durchführbar.

Chronische Wunden bei ambulant versorgten Patienten seinen dementsprechend auch Resultate und Folge der ständig zunehmenden finanziellen und zeitlichen Einschränkungen der Pflegedienste.

Schockierender ist da noch die Antwort eines Mitarbeiters einer Deutschen Krankenkasse, die nicht genannt werden darf. Dieser sagte im Interview betreffend Vergütung, Verrechnung der Pflegeminuten, finanziellem und vor allem Zeitdruck, dass Pflegedienste weniger Probleme hätten sich an die vorgeschrieben Zeiten zu halten und somit den Zeitdruck umgehen
sowie wirtschaftlich und kostendeckend arbeiten könnten, wenn sie sich an die vergüteten Module halten würden und nicht Zeit auf solche, nicht verrechnungsfähigen, Aspekte, wie Gesprächsführung und psychosoziale Betreuung verwenden würden.

Auf diese Aussage bezogen sehen Pflegedienste einen weiteren Qualitätsmangel, denn eben dann, wenn das Sozialsystem nicht greift, der Patient allein lebt, so droht eine soziale Vereinsamung. Die Betroffenen isolieren sich und verwahrlosen. Die Entstehung weiterer zum Teil durchaus gravierenderer, Pflegeprobleme ist die Konsequenz.

Ein weiteres Manko wird in gut gemeinter aber zum Teil fachlich nicht korrekter sowie gefährlicher Laienpflege gesehen. Der Meinung der Pflegedienste zur Folge müsste eine bessere und qualifizierte Anleitung Angehöriger erfolgen.

Jedoch in Allem wird der größte Qualitätsmangel im Einsatz von fach-fremden bzw. nicht gleichwertig qualifizierten Hilfskräften aus Osteuropa gesehen. Die Befürchtung der Pflegedienste besteht darin, dass der Fokus dieser Dienste mehr auf finanziellen Gesichtspunkten, als auf den Bedürfnissen des Patienten gelegt wird. So halten die Pflegedienste
nichts von denen im Vergleich zu den fachkompetenten deutschen Pflegediensten niedrigen Preisen der Hilfskräfte. Qualitative Pflege hat ihren Preis und daher sollte man diesen Konflikt weder auf dem Rücken der Pflegedienste noch auf dem des Patienten austragen.

Die Tatsache, dass Pflegedienste den Hilfskräften so distanziert  gegenüberstehen, ist darin begründet, dass häufig nicht die gleichen Qualifikationen, die gleiche hochwertige Ausbildung, sowie die Vertrautheit mit aktuellen Behandlungsstandards nachgewiesen werden können.

Die essentielle Frage und damit auch Schwerpunkt dieser Arbeit ist, wie mit den zu Verfügung stehenden Mitteln, die ambulante Pflege wieder weg vom Zeitdruck und zurück zu den Bedürfnissen des Patienten orientieren kann.

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