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1. Einheit: Psychiatrische Erkrankungen erkennen


1.1 Psychiatrische Pflege aus Sicht der Geschichte


Psychisch Kranke stoßen in unserer Gesellschaft immer noch auf starke Ablehnung. Ängste und Vorurteile sind stark verbreitet. Pflegende müssen bei ihrer Arbeit mit psychisch Kranken diesem Umstand, der seine Wurzeln auch in der Geschichte der Psychiatrie hat, Rechnung tragen.


Altertum


In Geschichten und Mythologien aus dieser Zeit werden Zustände geistiger Umnachtung beschrieben. Auch Berichte von Altersstörungen des Geistes sind bekannt. Eine psychiatrische Versorgung im eigentlichen Sinne gibt es nicht. Man schreibt unverständliche Verhaltensänderungen dem Einfluß böser Mächte, Geistern, Dämonen und Teufeln zu. Priester treten diesen Mächten mit Beschwörungen entgegen. Tempelschlaf, Aussetzung und Exorzismus sind ihre Maßnahmen, auch die Trepanation (Anbohrung des Schädels) wurde versucht.


In den höheren Kulturen wird erstmals begonnen klinische Symptome frei von Aberglauben darzustellen. So gibt es von Hippokrates (460-377 v. Chr.) eindrucksvolle Beschreibungen der Melancholie, des Delirs und der Epilepsie. Für ihn sind Geisteskrankheiten nicht übernatürlichen Ursprungs. Gemäß seiner "Viersäftetheorie" müssen Blut, gelbe Galle, schwarze Galle und Schleim in ausgewogenem Mischungsverhältnis stehen. Der Begriff Melancholie wird von ihm geprägt und bedeutet: "Schwarzgalligkeit"! Therapieversuche sind Aderlässe und Abführkuren, sowie Licht- und Wärmetherapie.


Mittelalter


Die Ansätze von naturwissenschaftlicher Auffassung bei Geisteskrankheiten geraten im Mittelalter in völlige Vergessenheit. Religiös gefärbter Aberglaube beherrscht die Psychiatrie. Dämonenglaube und Hexenwahn bestimmen die Versorgung seelisch kranker Menschen. Psychische Erkrankungen werden als verdiente Strafe für begangene Sünden verstanden. Die Wissenschaft stagniert. Geisteskranke werden als Hexen verbrannt, gemartert, ausgehungert und in Gefängnissen eingesperrt. Pflege im eigentlichen Sinne gibt es in Deutschland nur in einigen Klöstern (z.B. Alexianerkloster in Köln, Julius-Spital in Würzburg). Im arabisch geprägten Spanien gibt es dagegen schon erste psychiatrische Spitäler.


Renaissance (15. und 16. Jh)


Im Zeitalter der aufblühenden Städte bemühen sich die Bürger ihre Stadt von “unsozialen” und störend-auffälligen Menschen zu reinigen. Die Betroffenen werden ausgewiesen oder Händlern mitgegeben. Als gefährlich Angesehene werden in Zellen der Stadtmauer oder in Türmen untergebracht (Narrenturm).


Absolutismus und Aufklärung (16. und 17. Jh)


Das Leiden der psychisch Kranken wird als solches erkannt und es melden sich vereinzelt ablehnende Stimmen. Paracelsus (1493 - 1541) schrieb: "Die Narren sind unsere Brüder, behandelt sie danach. Wir wissen nicht, wen von uns oder unseren Angehörigen das gleiche Schicksal trifft."

Die Auffassungen des Mittelalters treten langsam in den Hintergrund. Psychische Erkrankungen werden zunehmend als Leiden verstanden, für das der Betroffene nichts kann. Trotzdem werden die Kranken in Armen-, Zucht-, Arbeits- und Siechenhäusern untergebracht. Ihre Lage ist insgesamt kaum besser als im Mittelalter.


18. - 19. Jahrhundert (Industrial. und Romantik)


Deutliche Änderungen der psychiatrischen Versorgung zeichnen sich ab. In Frankreich bewirken der Arzt Philippe Pinel und der Psychiater Esquirol eine menschenwürdigere Behandlungsweise der Geisteskranken. Sie werden durch sie “von ihren Ketten befreit”. Die Unterbringung der Kranken erfolgt dann mehr und mehr in Sonderanstalten. Anfangs werden Klöster und Schlösser dazu umgebaut, später besondere Anstalten errichtet.

Etwa ab 1830 haben diese besondere Wachabteilungen, in denen die Patienten dann vorwiegend mit Bettruhe und Bädern behandelt werden. Natürlich gibt es auch diverse Folterinstrumente (wie z.B. den Drehstuhl), mit denen eine Heilung meist jedoch eher vergeblich versucht wird.


20. Jahrhundert


Die naturwissenschaftliche Medizin setzt sich durch. Sigmund Freud (1856 - 1939) versucht psychologische Ursachen für Geisteskrankheiten zu finden. 1910 wird von dem gütersloher Arzt Dr. Simon die Beschäftigungstherapie eingeführt. Weitere therapeutische Entwicklungen sind Schlafkuren (1922), Insulinkomatherapie (1933), Elektrokrampftherapie (1938) und andere mehr.

Für die Patientenversorgung entwickeln sich eigenständige Zentren. Meist ausserhalb der Städte gelegen, produzieren sie nahezu alle benötigten Güter selbst. Psychisch Kranke sind damit nahezu vollständig aus der Gesellschaft ausgegliedert.


Die Zeit des Nationalsozialismus gehört zu den dunkelsten Abschnitten der Psychiatrie in Deutschland. 20000 Eutanasieopfer und eine nicht genannte Zahl von Menschenversuchsfällen bringt diese Zeit. Ziel ist die Vernichtung “unwerten Lebens”, zu dem auch psychisch Kranke gezählt werden. Diese Zeit wirft die Psychiatrie bei uns um Jahre zurück. Noch heute ist Deutschland auf diesem Gebiet Entwicklungsland.


Mit der Entdeckung der Psychopharmaka ab etwa 1952 (das Psychopharmakon Megaphen wird vom französischen Psychiater Delay erstmals beschrieben) beginnt eine neue Ära der Psychiatrie. Die Kranken werden ruhiger, unauffälliger und kommen mit ihrer Umwelt besser zurecht.


Viele der in großen Zentren untergebrachten Kranken hätten schon damals ausserhalb der Mauern leben können, wären sie nicht durch den jahrelangen Aufenthalt vom normalen Leben entfremdet worden (Hospitalismus). Wie schlecht es um die Psychiatrie in Deutschland steht, offenbart der Bericht einer Expertenkommission 1975 (Psychiatrie-Enquête = 1971 vom Bundestag in Auftrag gegebene Untersuchung  zur Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik). In diesem Bericht werden massive Ausstattungsmängel (personell, wie auch sachlich) festgestellt und die therapeutischen Konzepte als mangelhaft erkannt. Mit der Psychiatrie-Enquête beginnt eine bis in die heutige Zeit hineinragende Reform der Psychiatrie. Die klinischen Einrichtungen werden wohnlicher, die großen Zentren lösen sich zu kleineren Einrichtungen und Abteilungen auf. Die personelle Situation wird durch ein besonderes Personalberechnungsverfahren verbessert. Damit ändert sich auch die Aufgabe des Betreuungspersonals. Aus Wärtern und Aufpassern werden Pflegekräfte, die mit den Kranken leben. Dabeisein und ein Milieu der entspannten Gemeinsamkeit schaffen, tritt an die Stelle der Zwangsmaßnahmen. Bis jedoch alle unnötigen Zwänge für die Patienten überall abgebaut sind, wird wohl noch einige Zeit vergehen.


1.2 Situation des psychisch Kranken


Wir haben es bei psychisch Kranken, wie wir sie heute in der Psychiatrie erleben, nie nur mit isolierten Menschen zu tun! Es geht stets um das Leiden einer ganzen Familie, somit einer sozialen "Landschaft", der Not mehrerer Menschen, ihrem "Haushalt", den Wohn- und Arbeitsbeziehungen und gegenseitigen Abhängigkeiten, in die wir uns einzumischen haben. Auch im Bereich dieses Umfeldes wirken Hemmungen, Befürchtungen und Vorurteile. Sie bestimmen die aktuelle Situation des Betroffenen in nicht geringer Weise mit!


Allgemein gilt: psychische Störungen sind nur aus der Gesamtbiographie von Menschen zu verstehen - es ist eine altersgemäß, lebensphasische Aufgabe, für jemanden taugliche Problemlösungen zu finden. Das Problem bei dem, oder besser die Krise in der, ein bestimmter Mensch die Hilfe einer psychiatrischen Klinik braucht, beruht oft auf einer Überlastung. Möglich ist eine für den Menschen nicht zu verarbeitende Kränkung die seine Belastungsfähigkeit übersteigt, oder ein Problem, welches er nicht bewältigen kann, für das er keine Lösungsmöglichkeit sieht. Der Mensch stürzt in eine Krise. Solche Belastungssituationen ergeben sich im Laufe eines Lebens für jeden Menschen (Verlust einer nahestehenden Person, Heirat, Mutterschaft, Arbeitslosigkeit, Trennung, Krankheit etc.). Für das Auswachsen einer solchen Belastung zur Krise werden drei Faktoren verantwortlich gemacht:


  1. Das auslösende Ereignis stellt für den Betroffenen eine Bedrohung, eine Herausforderung, einen Verlust dar.

  2. Das Ereignis bedroht das innere Gleichgewicht des Individuums. Es besteht eine Zusammenhang mit früher erlebten negativen Ereignissen, die zu Konflikten und einer erhöhten Verletzlichkeit führen.

  3. Der Betroffene ist nicht in der Lage, diesem Ereignis mit entsprechenden Bewältigungsmaßnahmen zu begegnen.

Entwickelt ein Mensch in solch einer Krise Verhaltensweisen, die ihn in Konflikt mit seiner Umgebung bringen, ihn immer weiter in die Krise hineintreiben oder gar ihn selbst oder andere gefährden benötigt er die Hilfe kompetenter Fachkräfte.


An dieser Stelle ist die Einteilung in zwei Kategorien sinnvoll, die zur psychiatrischen Behandlung führen können:


A. Psychische Schwierigkeiten oder vorwiegend psychologisch bedingte Krankheiten:

Menschen, die in kritischen Situationen oder schwer zu bewältigenden Lebensumständen (Scheidung, Verlust einer nahestehenden Person oder ihrer Arbeitsstätte) vorübergehend Hilfe brauchen. Sie können unter Schlafstörungen, Appetit- oder Gewichtsverlust, oder Angstzuständen leiden, fühlen sich deprimiert, traurig, hoffnungslos wenn sie an ihre Zukunft denken. Dies sind Zeichen einer Streßsituation - einer Krise. Im internationalen Klassifizierungssystem (ICD) ist dafür u.a. die Bezeichnung: Belastungsreaktion vorgesehen. Treten solche Störungen im Laufe des Lebens öfter auf, oder sind sie von Dauer, liegt wahrscheinlich ein psychologischen Problem vor - also ein in der Persönlichkeit des Patienten und seinen früheren Erfahrungen begründetes.

B. Psychiatrische Erkrankungen im engeren Sinne sowie psychische Behinderungen:

Hier steht die krankhafte Veränderung der Persönlichkeit, bzw. eine spezielle Symptomatik im Vordergrund. Der Patient zeigt Zeichen einer psychischen Veränderung, die von ihm selbst oder von seiner Umgebung als problematisch erlebt werden und nicht zu bewältigen sind. Bei solchen Veränderungen (z.B.: bei Psychosen) können Zustände auftreten, in denen der Betroffene jeden Bezug zur Realität verliert, und in denen sein Verhalten für die Umstehenden kaum noch nachvollziehbar ist.

Die Probleme, welche Menschen dann in eine psychiatrische Behandlung führt, sind meist ein "innerer" Leidensdruck oder der äußere Druck ihrer Umgebung, z.B. von Seiten der Familie. Als Hauptaufgabe in diesem Rahmen kann man die Definition des Problems und das Anbieten geeigneter Hilfen betrachten. Die Psychiatrie hat somit im Interesse des Patienten seine persönliche Autonomie und Entwicklung zu fördern, ihn also zu befähigen seine Lebensumstände eigenständig zu meistern. Dies ist nicht zuletzt das Wirkungsfeld in dem sich Pflegende in der Psychiatrie zu bewegen haben, Trotz der neuen Tendenzen in der Psychiatrie wirken vor allem in der Gesellschaft, wie auch bei aufzunehmenden Patienten auch heute noch starke Vorurteile. Die gemeindenahe Betreuung psychiatrisch auffälliger Menschen oder Psychiatrieneubauten im Stadtbereich werden von der Bevölkerung allgemein immer noch mit Argwohn betrachtet.


Auch bei psychisch Kranken müssen wir uns oft mit Ängsten und Befürchtungen auseinandersetzen, die sich allein aus der Einweisung in eine psychiatrische Einrichtung ergeben (Ängste vor Prestigeverlust, unbestimmter Aufenthaltszeit, Medikamenten, Freiheitsverlust oder Psychiatern seien nur als Beispiel genannt). Wenn wir uns um die Betreuung eines psychisch Kranken bemühen, müssen wir diese Ängste des Individuums mit berücksichtigen.


Ein weiteres Problem in der Psychiatrie ist, das die Phasen bis zur Krankenhausaufnahme manchmal nicht in der gleichen Form durchlebt werden, wie bei somatisch kranken Menschen.


Schon bei der Symptomwahrnehmung gibt es Unterschiede, da manches Erkrankungszeichen für den Betroffenen nicht direkt als Symptom erkennbar ist. Die Symptominterpretation und Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit, wie auch die Entscheidung über die Art der Behandlung sind stark von der individuellen Einstellung zur Psychiatrie geprägt. Die Inanspruchnahme von Hilfe und somit auch die Übernahme der Patientenrolle ist hierdurch gehemmt.


1.3 Leitssymptome psychischer Erkrankungen


Diese werden erfaßt im psychischen Befund. Er gibt eine Übersicht zur seelische Verfassung des Patienten zum Untersuchungszeitpunkt. Kernbeobachtungen sind dabei das Verhalten des Patienten und das vom Patienten berichtete Erleben.


Der Befund soll eine plastische Beschreibung aller Beobachtungen des gesamten Eindrucks vom Patienten sein (zum Beispiel bei der Klinikaufnahme, im Umgang mit seinen Angehörigen, zum Klinikpersonal, zu Mitpatienten). Pflege beschreibt detailliert und sachlich (nicht humorvoll und interpretierend!).


Inhaltlich sollte eingegangen werden auf:


  • äußere Erscheinung  (Kleidung, Körperpflege, Allgemeinzustand, Vitalzeichen)

  • Verhalten bei Kontakt  (freundlich, abweisend, distanziert)

  • Wachbewußtsein

- quantitativ  (Benommenheit, Somnolenz, Sopor, Präkoma, Koma)

- qualitativ  (Einengung durch Halluzination / Illusion z.B. bei Delir oder durch Dämmerzustand / Hysterie)

  • Orientierung  (Ort, Zeit, Person, Situation)

  • Psychomotorik  (Mimik, Gestik, Sprache)

  • Antrieb  (gesteigert-agitiert, vermindert-Stupor)

  • Stimmungslage  (ängstlich, depressiv, gereizt)

  • Affektsteuerung  (z. B.: Freude, Trauer, Wut, Furcht; kontrolliert, labil, Affekt-Inkontinenz)

  • Hirnleistung  (Inteligenz, Merkfähigkeit, Konzentration, z.B.: Korsakow Syndrom, Konfabulation = unbewußtes Überbrücken von Gedächtnislücken)

  • Denkstörungen:

- formal  (Ideenflucht bei Manie, Sperrung, Abriß, Inkohärenz - Zerfahren ohne log. Verknüpfung, Haften)

- inhaltlich  (Wahnerleben, -ideen, Zwangsgedanken, Depersonalisationserlebnisse)

  • Wahrnehmungsstörungen

- Halluzination  (kommentierende/imperative Stimmen, szenenhafte optische Halluzinationen)

- Illusion  (Verkennung realer Reize)

Allgemein:  


  • Fixierbarkeit (Fähigkeit einem Gespräch mit seinen Fragen zu folgen),
  • Krankheitseinsicht,

  • Urteils- / Kritikfähigkeit (Jemand geht ohne zu schauen über die Strasse - “Die Autos können doch anhalten!”),

  • Suizidalität!

Pflegende richten daneben ihr Augenmerk auf evtl. Behinderungen, die Sprache des Patienten (Wortfindungsstörungen), Sozial-, Eß- und Trinkverhalten, wie auch Ausscheidungen und Einstellung zur Krankheit.


1.4 Untersuchungen


Gespräch, Exploration, Interview


Themen des Erstgesprächs sind: Symtomatik, Biographie und pathogene Faktoren. Leiden und Lebensgeschichte des Patienten gilt es kennen zu lernen. Im allgemeinen ist kein Dritter dabei.


Gespräch mit Angehörigen


Dient der Ergänzung und Vervollständigung des Patientenberichtes.


Standardisierte psychiatrische Befunderhebung


Qualitätsmaßstäbe sind Validität (Gültigkeit), Reliabilität (Zuverlässigkeit, Genauigkeit) und Objektivität (u.a. Unabhängigkeit von der Erwartungen des Untersuchers). Skalen und Untersuchungsbögen die versuchen psychopathologische Störungen zu erfassen.


Testpsychologische Untersuchungen


Werden auf spezielle diagnostische bzw. therapeutische Fragestellungen hin durchgeführt (Intelligenztest, Rorschach- Formdeutungstest etc.)


Körperliche Untersuchung


Unter anderem um unabhängig von der psychischen Störung vorhandene Erkrankungen nicht zu übersehen und mögliche körperliche Ursachen zu erkennen.Sie umfaßt das gesamte medizinische Spektrum, incl. der neurologischen Diagnostik.


Technisch-apparative Hirndiagnostik


Elektroencephalographie einschließlich ereignisbezogener Potentiale(EEG), Dopplersonographie (zur Durchblutungsbestimmung), Liquordiagnostik (z.B. Infektnachweis), und bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CCT), Kernspintomographie (NMR), Positronen-Emissionscomputertomographie (PET),


Single-Protonen-Emmissions-Computer-Tomographie (SPECT) zur funktionellen Diagnostik (Glucosestoffwechsel, Sauerstoffverbrauch, Durchblutung).


Coryright und Autor: Jürgen Weber


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